rTMS til behandling af patienter med behandlingsresistent moderat til svær unipolar depression

Behandlingsrådets anbefaling:

Behandlingsrådet anbefaler, at repetitiv Transkraniel Magnetisk Stimulation (rTMS) tilbydes som tillægsbehandling til voksne patienter med behandlingsresistent moderat til svær unipolar depression, når standardbehandling ikke har været tilstrækkelig. Depression defineres her som behandlingsresistent, når der ikke er opnået tilstrækkelig effekt efter at have forsøgt mindst to behandlingsforløb med antidepressiv medicin fra forskellige farmakologiske klasser.

Om anbefalingen:

Anbefalingen tager udgangspunkt i, at rTMS for størstedelen af patientpopulationen vil fungere som tillægsbehandling til standard farmakologisk behandling. For en mindre andel patienter kan rTMS være et behandlingsalternativ til en ændring i standard farmakologisk behandling eller iværksættelse af elektrokonvulsiv terapi (ECT).

Hvad angår klinisk effekt og sikkerhed viser rTMS en klinisk relevant effektforskel sammenlignet med sham-rTMS i forhold til både respons- og remissionsrate. Ligeledes viser evidensgrundlaget, at rTMS har en mildere bivirkningsprofil end ECT og farmakologisk behandling og kan dermed forbedre behandlingstilfredsheden.

Den sundhedsøkonomiske analyse viser, at rTMS som tillæg til standardbehandling er omkostningseffektiv sammenlignet med standardbehandling alene ved en ICER på ca. 200.000 DKK/QALY. Det skal bemærkes, at den teknologiske udvikling inden for stimulationsprotokollerne kan reducere omkostningerne forbundet med behandlingen, som det er erfaret i Region Midt ved den brede anvendelse af Intermittent Theta Burst Stimulation (iTBS) frem for high-frequency rTMS (HF-rTMS). Implementeringen af rTMS i regionerne forventes at reducere forbrug af medicin og for en mindre gruppe af patienter, at reducere antallet af ECT-behandlinger over tid. Rådet anbefaler, at der løbende monitoreres, hvordan de kliniske, patientoplevede og sundhedsøkonomiske gevinster udvikler sig over tid, da langtidseffekten af rTMS stadig er præget af en vis usikkerhed.

En fuld implementering af rTMS vil forventeligt nødvendiggøre en udvidelse af behandlingskapaciteten samt en øget uddannelsesindsats for sundhedspersonalet, så behandlingen kan udføres sikkert, så patienterne får størst muligt udbytte og så der sikres lige adgang i tilbuddet. For at minimere ressourcetrækket bør inddragelse af andre sund-hedsfaglige grupper, der kan varetage behandlingen, overvejes.

Rådet vurderer, at evidensen inden for Klinisk effekt og sikkerhed samlet set er pålidelig. Rådet understreger, at det er vigtigt, at der udarbejdes kliniske retningslinjer, der tydeliggør de relevante kliniske indikationer for rTMS-behandling, da rTMS-behandling ikke egner sig til patienter med akutte psykotiske symptomer, presserende selvmordstanker eller andre alvorlige kontraindikationer. Desuden er der usikkerhed omkring udformningen af et eventuelt udtrapningsforløb og vedligeholdelsesbehandling, hvilket bør præciseres i kommende kliniske retningslinjer. Rådet er særligt opmærksomme på omfanget af udtrapningsforløbet.

Rådet gør opmærksom på risikoen for indikationsskred og understreger nødvendigheden af at sikre, at behandlingen kun tilbydes til de rette patientgrupper. Dette kan sikres gennem registrering og monitorering af patientforløb gennem en fælles national database.

Samlet set vurderer Rådet, at behandling med rTMS til patienter med behandlingsresistent moderat til svær unipolar depression og klinisk indikation herfor skaber værdi relativt til de økonomiske konsekvenser ved dets anvendelse.